風俗営業・特定遊興飲食店営業　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人用）

密接な関係を有する法人

  当法人の風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律
（以下「法」という。）第４条第１項第７号イからハまで
（第31条の23において準用する場合を含む。）に掲げる法人は
下記のとおり。

年 　月   日

福岡県公安委員会　殿

法人の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

記

　□　当該法人は別紙のとおりです。

　□　当該法人はありません。	
別紙　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（密接な関係を有する法人）
□法第４条第１項第７号イに該当する法人
□法第４条第１項第７号ロに該当する法人
□法第４条第１項第７号ハに該当する法人

法人の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人の代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
□法第４条第１項第７号イに該当する法人
□法第４条第１項第７号ロに該当する法人
□法第４条第１項第７号ハに該当する法人

法人の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人の代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
□法第４条第１項第７号イに該当する法人
□法第４条第１項第７号ロに該当する法人
□法第４条第１項第７号ハに該当する法人

法人の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人の代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
備考　１　該当する法人の種別にレ点を付すこと。
　　　２　不要な法人の欄には斜線を引くこと。