風俗営業・特定遊興飲食店営業　　　　　　　　　　　　　　　（法人役員用）

誓　　　　　約　　　　　書

私は、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律
第４条第１項第１号から第６号まで及び第８号から第10号まで
（第31条の23において準用する場合を含む。）に掲げる者の
いずれにも該当しないことを誓約します。

年 　月   日

福岡県公安委員会　殿

営業の種別　□風俗営業　　号営業　　□特定遊興飲食店営業

営業所の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

役員の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

役員の氏名