風俗営業・特定遊興飲食店営業　　　　　　（管理者欠格用及び管理者業務用）

誓　　　　　約　　　　　書

  私は、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律
第２４条第２項各号（第31条の23において準用する場合を含む。）に掲げる者のいずれにも該当しないことを誓約します。

　また、管理者として、その業務を誠実に行うことを誓約いたします。

年 　月   日

福岡県公安委員会　殿

営業の種別　□風俗営業　　号営業　　□特定遊興飲食店営業

営業所の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名