風俗営業・特定遊興飲食店営業　　　　　　　　　　　　　　　　　（個人用）

誓　　　　　約　　　　　書

  私は、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律
第４条第１項各号（第７号及び第12号を除く。（第31条の23に
おいて準用する場合を含む。））に掲げる者のいずれにも
該当しないことを誓約します。

年 　月   日

福岡県公安委員会　殿

営業の種別　□風俗営業　　号営業　　□特定遊興飲食店営業

営業所の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名